Indikator Mutu PMKP Tahun 2018

INDIKATOR AREA KLINIS

NO

INDIKATOR

Standar

Semester I

Semester II

1

Kelengkapan asesmen awal pasien rawat inap

100%

95.80

95.33

2

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien rawat jalan

140 menit

98.29

98.94

3

Ketepatan penyerahan hasil laboratorium rawat jalan

100%

99.94

100.00

4

Waktu tunggu pelayanan cyto rontgen kurang atau sama dengan 3 jam

100%

100

100

5

Kejadian kegagalan pelayanan foto rontgen

2%

1.32

1.07

6

Pelaksanaan sign in, time out dan sign out  pasien yang menjalani operasi

100%

85.00

90.00

7

Kepatuhan penggunaan obat ARV pada pasien  ODHA rawat jalan

95%

96.04

95.55

8

Kejadian ketidaksesuaian pemberian obat farmasi rawat inap

0%

0

0

9

Kepatuhan monitor dengan aldert score

100%

100

100

10

Kejadian reaksi transfusi

< 0.01%

0.33

0.17

11

Kejadian keterlambatan pengembalian rekam medis rawat inap 2 X 24 jam dan rawat jalan 1x24 jam

< 5%

23.20

13.25

13

Kejadian plebitis

1.5 0/00

6.01

6.16

14

Jumlah riset klinis oleh karyawan

 

31 penelitian

 

Indikator area manajemen

 

INDIKATOR

Standar

Semester 1

SM II

Kejadian kekosongan obat dan BMHP (jenis obat)

0 item

22.58

22.67

rata rata kekosongan (hari)

0 hari

11.42

12.50

Kejadian kematian  ibu karena perdarahan saat persalinan

<0.1%

0.09

0

Kejadian keterlambatan kalibrasi alat kesehatan

0%

0

0

Indeks kepuasan pelanggan (rawat jalan)

>90%

79.19

77.7

Indeks kepuasan pelanggan (rawat inap)

>90%

80.42

79.19

Ketepatan waktu penyusunan laporan pertanggungjawaban keuangan

100%

100

100

Kejadian tertinggalnya instrumen / benda tajam dalam linen yang akan dicuci

0%

15.28

20.18

 

CAPAIAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN UNTUK PUBLIKASI

HASIL INDIKATOR

ANALISA/UPAYA PERBAIKAN

HASIL SETELAH PERBAIKAN

1. Ketepatan identitas

 Ketepatan identitas

 

 

Angka kepatuhan pemakaian gelang sudah dalam kategori baik, tetapi belum memenuhi  target 100%.

Plan:

- Pemantauan/supervisi pendokumentasian di area rawat inap

- Penguatan SPO di IGD dan TPPRI

 

 hasil Ketepatan identitas

2. Komunikasi efektif

 Komunikasi efektif

 

Tingkat validasi catatan konsul pada semester 1 sudah masuk kategori baik, tetapi menurun pada semester 2.

Analisa:

Perubahan catatan rekam medic terintegrasi

Petugas yang meminta validasi lupa

Plan:

Koordinasi dengan ruang rawat

Koordinasi dengan dokter untuk saling mengingatkan saat belum melakukan validasi

 Komunikasi efektif

 

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

 

Kepatuhan keamanan obat menurun, dikarenakan pencatatan dobel cek terpisah dengan lembar catatan tindakan perawat sehingga sering lupa

Plan:

 Koordinasi dengan pokja SKP untuk pencatatan yang lebih mudah, simple dan tidak duplikasi

 

 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4. Tepat orang, tepat lokasi dan tepat prosedur operasi

Standar 80%

 

 

Kepatuhan penandaan (site marking) pada semester 1 belum mencapai standar (75%)

Pelaksanaan perbaikan (Do):

- Persamaan persepsi dan komitmen antar operator

- Perawat yang mendampingi visit dokter untuk mengingatkan pelaksanaan penandaan dan melakukan pendokumentasian pada lembar site marking

- Meningkatkan barrier pengecekan dengan pengecekan ulang rekam medic pasien yang akan di transfer ke kamar operasi oleh Ka Tim

- Meningkatkan kepatuhan pelaksanaan sign in oleh petugas kamar operasi

 

5. Pencegahan infeksi, target 80%

 

 

Analisa:

Pencaaian kepatuhan cuci tangan di semester 1 dan 2 sudah memenuhi standar

Planing:

1. Koordinasi PPI untuk pemantauan kepatuhan 6 langkah dan 5 momen

2. Edukasi terus menerus tentang hand hygiene

3. Penyediaan sarana prasarana kebersihan tangan

 

6. Pencegahan risiko jatuh

 

 

Target tidak ada kejadian jatuh pada pasien di rawat inap belum tercapai (target 0 kejadian)

Tindak lanjut (Do)

- Bimtek tentang pencatatan pelaporan, dan alur insiden

- Peningkatan budaya keselamatan pasien

- Meningkatkan budaya lapor

- Meningkatkan pemantauan risiko jatuh

 

 

Asesmen Awal Rawat Inap

JUDUL

Kelengkapan asesmen awal pasien rawat inap 1 x 24 jam

Numerator

Jumlah rekam medis pasien rawat inap dengan asesmen awal lengkap

Denumerator

Jumlah rekam medis baru rawat inap

Target

100%

Hasil Capaian

 

Analisa

Hasil capaian mutu indikator untuk kelengkapan asesmen awal rawat inap periode Januari-Juni fluktuatif dengan analisis trend zig zag. Bulan Februari capaian mutu mengalami penurunan dari bulan sebelumnya namun kemudian meningkat secara bertahap hingga Bulan Mei. Hasil akhir pada bulan Juni mengalami penurunan dari bulan sebelumnya.

Beberapa hal yang menyebabkan belum terpenuhinya asesmen awal rawat inap diantaranya:

a. Masih ada sebagian kecil dokter yang belum melakukan pemeriksaan pasien dalam 24 jam pertama

b. Masih ada pemeriksaan yang tidak langsung didokumentasikan di formulir rekam medik karena kesibukan dan faktor lain.

Rekomendasi

Meningkatkan komitmen dokter, perawat dan petugas kesehatan lain dalam melakukan asesmen awal rawat inap.

 

Pelayanan Laboratorium

Indikator waktu tunggu hasil

JUDUL

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien rawat jalan 120 menit

Numerator

Jumlah pemeriksaan laboratorium rawat jalan dengan hasil kurang dari 120 menit.

Denumerator

Jumlah seluruh sampel pemeriksaan laboratorium rawat jalan

Standar

100 %

Hasil Capaian

 

Analisa

Hasil capaian mutu terkait waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien rawat jalan pada bulan Januari - Juni mengalami kenaikan meskipun hanya sebesar 1%. Perolehan presentase terakhir pada bulan Juni mencapai 99%. Hal ini menunjukkan proses pelayanan di laboratorium sudah berjalan dengan baik meskipun masih perlu ditingkatkan mulai dari pengambilan sampel darah, proses pengolahan, pemeriksaan sampel sampai penyerahan hasil laborat.

Rekomendasi

Mempertahankan proses yang sudah berjalan dan meningkatkan respon time pelayanan.

 

Indikator ketepatan penyerahan hasil

JUDUL

Ketepatan penyerahan hasil laboratorium rawat jalan

Numerator

Jumlah penyerahan hasil laboratorium rawat jalan yang tepat

Denumerator

Jumlah seluruh penyerahan hasil laboratorium rawat jalan dalam 1 bulan

Standar

100 %

Hasil

 

Analisa

Ketepatan penyerahan hasil laboratorium pada periode Januari – Juni 2018 sudah berjalan cukup baik. Tiga bulan terakhir telah mencapai nilai standar yaitu 100%.

Rekomendasi

-

 

Pelayanan Radiologi

Waktu tunggu pelayanan cyto

JUDUL

Waktu tunggu pelayanan cyto rontgen maksimal 3 jam

Numerator

Jumlah foto rontgen cyto dengan hasil ≤ 3 jam

Denumerator

Jumlah seluruh foto rontgen cyto

Standar

100 %

Hasil

 

Analisa

Capaian mutu waktu tunggu pelayanan cyto rontgen di RSUD Banyumas sudah maksimal tercapai sesuai standar 100%.

Rekomendasi

-

 

Kejadian kegagalan foto rontgen

JUDUL

Kejadian kegagalan pelayanan foto rontgen

Numerator

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denumerator

Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

Standar

≤ 2 %

Hasil

 

Analisa

Pencapaian mutu kejadian kegagalan pelayanan foto rontgen mengalami penurunan dari angka 1,4% menjadi 0,3%. Angka tersebut masih dalam batas toleransi yaitu ≤ 2%. Penyebab kegagalan dapat disebabkan karena faktor petugas maupun dari pasien.

Rekomendasi

-